Центр юридических услуг

Все о ваших правах

Правила защиты медицинской документации

В случае, если при проведении пробы появились признаки повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции), следует немедленно сообщить об этом врачу. При отсутствии признаков повышенной чувствительности продолжают подготовку больного к обследованию.

1. Проинформировать больного, что исследование проводится утром, натощак.

3. За 1 — 2 ч до исследования — очистительная клизма.

5. Доставить больного с историей болезни в рентгенологический кабинет.

Подготовка больного к рентгенологическому исследованию

2. Ужин накануне — не позднее 21.00 часов.

4. За 25 — 30 мин до исследования (по назначению врача) вводят подкожно 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата.

Правила заполнения медицинской документации на посту медицинской сестры

3. Вечером накануне исследования и за 2 часа до него ставят очистительную клизму (3 — 4 литра тёплой воды 37-38 °С).

2. Ужин накануне — не позднее 21.00 часов.

4. Вечером и утром за 2 часа до исследования — очистительная клизма

Эндоскопическое исследование высоких отделов толстой кишки требует тщательной подготовки больного.

«Журнал учета наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств»

Начинать работу по формированию локальной документации следует с разработки номенклатуры (перечня) дел. Целью ее разработки является систематизация документов, обеспечивающая их быстрый поиск и удобство использования.

В статье рассматриваются вопросы документационного обеспечения пожарной безопасности в медицинской организации. Представлены П еречень обязательной локальной документации по пожарной безопасности в медицинских организациях и Примерная инструкция по обеспечению пожарной безопасности в административном здании медицинской организации и на прилегающей к нему территории.

Кроме того, не секрет, что любая проверка состояния пожарной безопасности начинается с проверки документации. Итак, какие организационно-распорядительные документы и формы учетно-отчетной документации по пожарной безопасности в обязательном порядке должны быть в медицинской организации и как организовать их делопроизводство?

Дела располагаются в вертикальном положении корешками наружу в запираемых шкафах, обеспечивающих их полную сохранность, предохраняющих документы от пыли и воздействия солнечного света. В целях повышения оперативного поиска документов дела располагаются в соответствии с номенклатурой дел. Номенклатура дел или выписка из нее помещается на внутренней стороне шкафа. На корешках обложек дел указываются индексы по номенклатуре.

Напомним, что начинать работу по обеспечению пожарной безопасности следует с формирования комплекта нормативно-правовых актов в этой области. На их основе разрабатываются локальные документы с учетом особенностей пожарной опасности конкретных зданий, сооружений, помещений, технологических процессов, медицинского и иного оборудования.

К локальным организационно-распорядительным документам в области пожарной безопасности относятся приказы, распоряжения, положения, инструкции, программы обучения и т.д. Их подготовка является трудоемким процессом, поэтому в целях экономии времени и повышения качества документации рекомендуется пользоваться уже разработанными и апробированными образцами документов. Часть из них можно найти в нормативно-правовых и методических документах по пожарной безопасности федерального, регионального и муниципального уровней.

При оформлении документов рекомендуется использовать ГОСТ Р 6.30-2003 "Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов" [3] . Стандарт устанавливает состав и порядок оформления реквизитов документов и требования к бланкам документов. Хотя требования ГОСТ Р 6.30-2003 не являются строго обязательными для применения и носят рекомендательный характер, единые подходы к оформлению документации не только упрощают процесс подготовки документов, но и значительно улучшают их восприятие и понимание работниками организации и внешними получателями.

Правила защиты медицинской документации

Формы учетно-отчетной документации, как правило, утверждены соответствующими нормативно-правовыми актами. Например, при эксплуатации огнетушителей рекомендуемые образцы документов по их техническому обслуживанию представлены в приложении Г к Своду правил «Техника пожарная. Огнетушители. Требования к эксплуатации», ф орма журнала учета инструктажей по пожарной безопасности содержится в Нормах пожарной безопасности "Обучение мерам пожарной безопасности работников организаций" и т.д.

В настоящее время официально утвержденной номенклатуры дел по пожарной безопасности в медицинской организации не существует. За основу при ее разработке можно взять направления деятельности по обеспечению пожарной безопасности в медицинских организациях [4] . В некоторых субъектах РФ, например в Москве, региональным органом управления здравоохранением утверждены перечни организационно-распорядительной документации, обязательной к оформлению в подведомственных учреждениях (табл. 1).

Ответственность за разработку, актуализацию, оформление документов и ведение делопроизводства по пожарной безопасности возлагается на должностное лицо, отвечающее за пожарную безопасность в организации.

Номенклатура дел – это систематизированный перечень заголовков (наименований) дел, заводимых в организации с указанием сроков их хранения, оформленный в установленном порядке. Под делом понимают документ или совокупность документов, относящихся к одному вопросу или участку деятельности, помещенных в отдельную обложку. Например, дело (папка, скоросшиватель) «Деятельность пожарно-технической комиссии медицинской организации» будет содержать: приказ об утверждении Положения о пожарно-технической комиссии (ПТК) и ее состава; планы работы ПТК; отчеты о проделанной работе; протоколы заседаний ПТК; а кты проверок противопожарного состояния объекта; акты по проверке причин пожаров и другие документы, относящиеся к деятельности ПТК. Аналогично формируются дела по другим направлениям работы: обучению работников, материально-техническому противопожарному оснащению [1] , выполнению предписаний представителей государственного пожарного надзора и ответы на них, деятельности объектовой добровольной пожарной дружины [2] и т.д.

Эффективность деятельности по обеспечению пожарной безопасности в любой организации во многом зависит от качества документации и организации делопроизводства в этой сфере. Разработка, утверждение и своевременная актуализация локальных нормативно-правовых актов по пожарной безопасности, а также ведение соответствующей учетно-отчетной документации – это не просто пожелание, а требование закона. Все направления деятельности по пожарной безопасности подлежат документированию.

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи» N 4, 2014 год

списаны не были. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.

Полный текст документа будет доступен вам, как только оплата будет подтверждена.

1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновлена, обычно это занимает не более нескольких минут.

Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт» или купите этот документ прямо сейчас всего за 49 руб.

Правила ведения медицинской документации

При возникновении проблем свяжитесь с нами по адресу uwt@kodeks.ru

средства с вашего счета списаны НЕ будут и подтверждения оплаты мы не получим.

После завершения процесса оплаты вы получите доступ к полному тексту документа, возможность сохранить его в формате .pdf, а также копию документа на свой e-mail. На мобильный телефон придет подтверждение оплаты.

Если процедура оплаты на сайте платежной системы не была завершена, денежные

Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:

Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета

порядок заполнения учетной формы N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 2;

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н

форму N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 5;

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г

форму N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 1;

порядок заполнения учетной формы N 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение» согласно приложению N 12;

форму N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 9;

порядок заполнения учетной формы N 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения» согласно приложению N 6;

форму N 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)» согласно приложению N 21;

порядок заполнения учетной формы N 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» согласно приложению N 4;

порядок заполнения учетной формы N 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому» согласно приложению N 10;

порядок заполнения учетной формы N 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» согласно приложению N 16;

«Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»

Подпись руководителя структурного подразделения

По остальным вопросам обращайтесь в компанию «ИнфоТех&Сервис» по тел.: +7 (727) 222-21-01

3) Отобранные на хранение документальные материалы постоянного и долговременного хранения и по личному составу перед сдачей дел в архив учреждения приводятся в порядок: проверяется правильность формирования дел, уточняются заголовки, документы в делах подшиваются на четыре прокола прочной ниткой или переплетаются. Металлические скрепления (скрепки, булавки) из дел удаляются.

Стандартная операционная процедура «Архивирование медицинской документации» (утвержден приказом Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 24 сентября 2012 года № 15-5

1) Приказ о назначении ответственного лица за ведение делопроизводства

Медицинский архив предназначен для сбора, учета и хранения медицинской документации, подбора и выдачи для работы затребованных документов. Медицинский архив размещается в помещении, предназначенном для длительного хранения документации. Подготовка дел к сдаче в архив учреждения осуществляется лицами, ответственными за ведение делопроизводства.

Сотрудник, отвечающий за выполнение процедуры

в рабочее время (пн, ср, пт: с 8:30 до 13:00, с 14:00 до 17:30; вт, чт: с 8:30 до 12:30, с 14:30 до 17:30).

Архивирование медицинской документации

4) Листы в делах нумеруются черным графитным карандашом или нумератором в правом верхнем углу листа. В конце законченного дела на отдельном чистом листе, а в журнале — на оборотной стороне последнего чистого листа делается заверительная надпись, в которой указывается цифрами и прописью количество пронумерованных листов. Заверительная надпись подписывается сотрудником, ее составившим, разборчиво, с указанием должности и даты составления.

1) Отработанные за год медицинские карты, дела просматриваются экспертной комиссией с целью определения их ценности.

1) Специально оборудованное помещение (стеллажи).

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Медицинская документация — это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется выписной эпикриз. Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

  • Отсутствие обоснований для госпитализации, клинического и предварительного диагнозов.
  • Недочеты при описании жалоб, объективного обследования, анамнеза.
  • Отсутствие оснований для проведения тех либо иных вмешательств.
  • Неверное оформление записей о назначенной медикаментозной терапии.
  • Отсутствие информированности больного и его добровольного согласия на вмешательство.
  • Низкая информативность эпикризов, записей консультантов, дневников.
  • Отсутствие указаний на итоги проведенных терапевтических мероприятий.
  • Невнесение в документ времени осмотра больного врачом или консультантами, а также данных о проведении хирургического вмешательства.
  • Формальный характер указанных сведений, неразборчивость и небрежность заполнения, нарушенная хронология при изложении информации. Отсутствие подписи лечащего врача или заведующего отделением.
  • Отсутствие данных о динамическом наблюдении за больным и этапных эпикризов.
  • Своевременность и полноту записей.
  • Медицинскую грамотность.
  • Достоверность.
  • В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

    Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

    Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

  • Паспортно-демографическая информация. К ней относят данные о Ф.И.О. пациента, годе и месте его рождения, родственниках, специфике деятельности.
  • Сведения о функции и структуре медучреждений. Они отражают специфику деятельности той или иной организации. Например, это могут быть данные о возможности проведения в конкретном учреждении инструментальной или лабораторной диагностики.
  • Статистически-управленческая информация. Она составляет основу для последующих подсчетов государственной медстатистики, а также параметров, характеризующих деятельность врачей, отделений и учреждений в целом. К таким данным относят, например, точность постановки диагноза в соответствии с классификатором ВОЗ, длительность пребывания пациента на лечении, уровня восстановления работоспособности больного и так далее.
  • Плановые показатели. К ним относят сведения о бухгалтерской и хозяйственной деятельности учреждений.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: правила и требования

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Услуги по ДМС можно получить только в клиниках Медэксперт на Иванникова, Леонова и на Пражской.

Правила внутреннего распорядка

Вместе с картой ДМС предъявляйте «Страховую программу».

Широкий спектр продуктов Fitness Authority —

Без «Страховой программы» услуги не оказываются!

Соляная комната (30 мин) — 200 руб + кислородный коктейль в подарок!

Спелеотерапия — уникальная соляная комната для оз­доровления, омоложения и релаксации в комфортных ус­ловиях

Участились случаи несанкционированного копирования и искажения официальной информации с нашего сайта различными интернет-ресурсами.

Сеть клиник Медэксперт не несет ответственности за недостоверную информацию!

Перед приемом врача и перед сдачей анализов необходимо предъявить полис ДМС в регистратуру клиники.

Кабинет аппартаного лечения близорукости у детей

Актуальной и достоверной является информация только на нашем официальном сайте. Информация из других источников не является официальной.

Рентген легких (флюорография) проводится только при наличии документа удостоверяющего личность (паспорт, водительское удостоверение, паспорт моряка и др.)

Proudly powered by WordPress